Technologie in de diabeteszorg

Behandeling
Type 2 diabetes
Type 1 diabetes

Dr. Liesbeth Van Huffel

Endocrinoloog OLV Ziekenhuis Aalst

De laatste jaren is er in de diabeteszorg een snelle evolutie geweest aan technologische vernieuwingen. Door de COVID pandemie is ook de telegeneeskunde in een hogere versnelling gekomen, waardoor we in een sneltrein experten werden in telegeneeskunde. Door de toename van de vele elektronische data komen er ook extra administratieve taken bij voor de arts en het zorgteam: datamanagement, opleidingen over technische aspecten, IT problemen bij het team en bij de patiënt oplossen enz. Een bezorgdheid hieromtrent is dat de nieuwe datastroom vooral moet bijdragen tot betere en kwaliteitsvollere patiëntenzorg en niet zozeer een toename van de workload.

Deze relatie tussen het gebruik van diabetestechnologie en verbeterde glycemieregeling is wel degelijk goed gedocumenteerd. Het is aangetoond dat bij gebruik van een glucosesensor voor meer dan 70% van de tijd dit resulteert in een HbA1c daling.1-2 De real-world data van het gebruik van de Freestyle Libre sensor toont mooi aan dat hoe meer iemand kijkt naar zijn glucosedata, wat af te leiden valt uit het aantal scans per dag, hoe beter het estimated HbA1c of GMI (glucose monitor index), hoe minder glucosevariabiliteit, hoe meer Time In Range (TIR), en hoe minder hypo- en hyperglycemie.3

Toch is het belangrijk om op te merken dat het geven van een glucosesensor aan iemand niet voldoende is om een betere metabole controle te bereiken. Het T1Diabetes Exchange consortium publiceerde data over de evolutie van het gemiddelde HbA1c per leeftijdscategorie. Dit zijn data uit een grote Amerikaanse databank van mensen met type 1 diabetes. In vergelijking met de data van 2010-2012 zag men dat het gemiddelde HbA1c in 2016-2018 hoger lag, vooral bij de adolescenten, ondanks het toegenomen gebruik van glucosesensoren en pomptherapie.  Er werden recent gelijkaardige Belgische data gepubliceerd uit de IKED (Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes) gegevens waarbij we zagen dat in 2017-2018 de mensen met type 1 diabetes gemiddeld een lager HbA1c hadden in alle leeftijdscategorieën in vergelijking met de eerdere data. We kunnen de verklaring hiervoor vinden in het conventiesysteem dat uniek is voor België. In ons systeem wordt bij opstart van een glucosesensor of insulinepomp intensief begeleid door een gespecialiseerd team, wat van kapitaal belang is om meerwaarde uit diabetestechnologie te halen.

Op heden zijn er in België 5 types glucosesensoren op de markt waarvan hier kort de verschillen en kenmerken zullen besproken worden. Abbott introduceerde recent de Freestyle Libre 2 in België. Deze sensor heeft optionele alarmen voor hoge waarden, lage waarden en signaalverlies, maar blijft een intermittent-scanning continue glucose monitoring (isCGM). Doordat er geen kalibraties nodig zijn en deze sensor 14 dagen werkt, blijft dit op heden de meest gebruikte sensor op de Belgische markt. We hebben recent met een mooie Belgische studie aangetoond dat het gebruik van een sensor met alarmen resulteert in een beter HbA1c en in minder hypoglycemieën.4

sensor op arm diabetes

De overige sensoren zijn real-time CGM. Medtronic heeft de Enlite2 en zijn opvolger de Guardian3 sensor: deze sensoren hebben 2 kalibraties per dag nodig en hebben een levensduur van 7 dagen. Ze connecteren met de insulinepompen van Medtronic. De Dexcom G5 sensor heeft eveneens 2 kalibraties per dag nodig. Zijn opvolger, de Dexcom G6 heeft geen kalibraties meer nodig, werkt 10 dagen en heeft mogelijkheid om te connecteren met de Tandem T:Slim X2 pomp. Deze sensor is echter duurder en op heden is er in België enkel terugbetaling in de geavanceerde dure technologie conventie.

Continue glucose monitoring sensor diabetes

Menarini heeft een nieuwe sensor ontwikkeld, de Glucomen Day, die 1 kalibratie per dag nodig heeft en een levensduur heeft van 14 dagen. Tenslotte beschikken we over de Eversense implanteerbare sensor, die een langere levensduur heeft (150 tot 180 dagen) doordat deze sensor fluorescentie gebruikt voor glucosemeting. De sensor moet tweemaal daags gekalibreerd worden, en is meer een nicheproduct geworden voor mensen met allergie aan kleefpleisters.

Doordat het gebruik van CGM nu fors is toegenomen, zien we meer en meer een shift van het HbA1c naar de nieuwe CGM parameters. We hebben sterke evidentie tussen het HbA1c en zijn relatie met diabetescomplicaties4, maar er zijn een aantal beperkingen aan het HbA1c: het blijft een gemiddelde dat slecht correleert met het risico op hypoglycemie en de glycemische variabiliteit. Dit kan je wel goed beoordelen met de TIR, coëfficiënt van variatie% (CV%) en TUR/TAR. Daarnaast kan in heel wat condities zoals zwangerschap, bij dialyse etc het HbA1c minder betrouwbaar zijn door de afwijkende levensduur van de erythrocyten. Het Ambulante Glucose Profiel of AGP rapport van de glucosesensor is zeer intuïtief, geeft meer informatie dan het HbA1c en is tevens bruikbaar als educatietool. De ATTD consensus over de streefwaarden van de CGM parameters5 is ondertussen niet meer weg te denken in de dagelijkse praktijk. Deze parameters zullen ook in de toekomst gebruikt worden in gerandomiseerde studies om de relatie met diabetische complicaties dieper te bestuderen.

Wat ligt er in de nabije toekomst? Het lijkt erop dat alle bedrijven (Abbott, Medtronic en Dexcom) naar eenzelfde type sensor zullen evolueren: klein, discreet, geen overpatches meer, geen kalibraties, ingebouwde transmitter en ook de FSL3 zal een echte rtCGM worden.

Ook bij de insulinepompen hebben we de afgelopen jaren een snelle evolutie waargenomen. Een advanced hybrid closed loop systeem (aHCL) wordt gekenmerkt door een algoritme-gedreven automatische insuline afgifte, en daarboven tevens een automatische correctiebolus toedient bij te hoge waarden. De gebruiker moet nog steeds de maaltijden ingeven en maaltijdbolus bevestigen. Dit is op heden de meest geavanceerde vorm van insulinetoediening bij type 1 diabetes.

In België zijn 2 aHCL systemen op de markt: de MiniMed 780g van Medtronic en de ControlIQ van Tandem. Beide systemen hebben aangetoond dat ze zowel in studieverband6-7 als in real-life8-9 een verbetering van de TIR geven ten opzichte van klassieke pomptherapie en minder hypoglycemieën. De TIR zit bij beide systemen gemiddeld tussen 65% en 78% afhankelijk van de leeftijdscategorie. Er zijn een aantal verschillen tussen de beide systemen en het is als behandelaar niet altijd even eenvoudig om een keuze te maken waarbij de gebruiker het beste mee geholpen is.

insulinepomp diabetes

Het grootste verschil tussen beide systemen zijn de vingerprikken en alarmen: bij het Medtronic systeem moet de sensor tot op heden nog 2x daags gekalibreerd worden, en zijn er meer alarmen. Bij het controlIQ systeem daarentegen is er geen stop-voor-laag modus meer op de pomp wanneer niet in automodus, en worden de pompgegevens niet automatisch doorgestuurd naar het uitleesprogramma. Dit laatste systeem is duur en op dit moment in België slechts terugbetaald voor een kleine groep van patiënten in studieverband.

Er zijn in België ook 2 patchpompen verkrijgbaar, wat vooral een comfortvoordeel geeft voor de gebruiker. We verwachten hiervan pas een grote meerwaarde op de TIR van zodra deze systemen met een aHCL beschikbaar zullen zijn.

Niet alleen de pompen worden slimmer, maar binnenkort zullen we ook kunnen werken met slimme insulinepennen. Verschillende bedrijven zullen met een smartpen op de markt komen, die de toegediende insulinedosis van de laatste 800 toedieningen registreert en kan doorsturen naar verschillende apps of uitleesprogramma’s van glucosewaarden. Dit vervolledigt het elektronische dagboekje waarmee we nog beter en gerichter advies kunnen geven.

De telegeneeskunde en MHealth hebben een enorme boost gekregen door het afgelopen COVID19-jaar. Het heeft ons verplicht om personen met diabetes op afstand te coachen, en gelukkig konden we hiervoor gebruik maken van de cloud-based programma’s die de glucosewaarden online doorsturen naar het behandelteam. We werden echter geconfronteerd met de ontbrekende gegevens, zoals bloeddruk, gewicht, voedingsdagboek enz. Ook hiervoor bestaan multiple apps, die echter niet allemaal even kwaliteitsvol zijn en niet worden doorgestuurd naar een eenduidig platform. Daarnaast moeten we ervoor zorgen dat onze zorgteams niet verdrinken in een overload aan data: er is evenzeer nood aan automatisatie van opslag en evaluatie van deze gegevens, zodat het zorgteam tijdig verwittigd wordt van klinisch belangrijke problemen. Het is belangrijk dat deze apps en data-oplossingen ontworpen worden binnen een wettelijk kader en een objectieve evaluatieprocedure volgen. Het spreekt voor zich dat dit nooit zal leiden tot volledige digitalisering van de zorg en dit de persoonlijke contacten niet zal vervangen, maar ik geloof wel dat dit zal helpen om te evolueren naar een meer probleemgerichte diabeteszorg met advies op maat en in functie van de noden van de personen met diabetes.

REFERENTIES

  1. Lind M et al. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections. The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(4):379-387.
  2. Charleer S et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control, Acute Admissions, and Quality of Life: A Real-World Study. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Mar 1;103(3):1224-1232.
  3. Gomez-Peralta F et al. Flash glucose monitoring reduces glycemic variability and hypoglycemia: real-world data from Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8(1): e001052.
  4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
  5. Visser M et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective multicenter randomized controlled trial. Lancet Online First June 2, 2021.
  6. Collyns O et al. Improved Glycemic Outcomes With Medtronic MiniMed Advanced Hybrid Closed-Loop Delivery: Results From a Randomized Crossover Trial Comparing Automated Insulin Delivery With Predictive Low Glucose Suspend in People With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2021;44:969-975.
  7. Brown S et al. iDCL Trial Research Group. Six-month randomized, multicenter tril of closed -loop control in type 1 diabetes. N Engl J Med 2019;381:1707-1717.
  8. Breton M and Kovatchev B. One Year Real-World Use of the Control-IQ Advanced Hybrid Closed-Loop Technology. Diabetes Tech Ther Online publication 21 April 2021.
  9. Medtronic data on file. Real-world data of MM780g system presented at ATTD virtual conference 2-5 June 2021.
Terug naar overzicht